INTRODUCTION

L'appareil génital mâle est constitué d'un ensemble de structures regroupant:

• les testicules, glandes génitales, fabriquant les gamètes,
• la prostate, participant à la fabrication du liquide séminal,
• et un ensemble de voies de conduits reliant les différentes parties de l'ensemble, jusqu'à la voie excrétrice, commune avec les voies urinaires

TESTICULES ET VOIES SPERMATIQUES:

Les testicules, glandes génitales mâles, situées dans les bourses, ont une double fonction :

• endocrine : sécrétion d'hormones sexuelles
• exocrine : production de spermatozoïdes

Les spermatozoïdes sont conduits du testicule à l'urètre par les voies spermatiques.

ORGANOGENESE :

La gonade mâle se différencie en situation lombaire, près du pôle caudal du rein et reçoit sa vascularisation au même niveau de l'axe aortique ( L2 ). Elle subit une migration secondaire qui la conduit dans la bourse, étirant son pédicule vasculaire (artère, veine, lymphatique) qui garde ses connexions primitives.

Dans sa traversée du trajet inguinal et sa descente dans les bourses, elle forme un diverticule péritonéal : lecanal péritonéo-vaginal.

• La partie distale de ce canal formera la vaginale, enveloppe séreuse entourant le testicule.
• La partie proximale s'oblitérera ne laissant persister qu'une formation fibreuse résiduelle : le vestige du processus vaginal.

ANATOMIE DESCRIPTIVE DU TESTICULE :

Le testicule, organe pair, a la forme d'un ovoïde aplati transversalement, dont le grand axe est oblique en bas et en arrière.
Sa surface est lisse, nacrée, sa consistance est ferme et régulière
Il mesure, en moyenne, 4 à 5 cm de long, 2,5 cm d'épaisseur et pèse 20 grammes.
Il présente :

• 2 faces, latérale et médiale,
• 2 bords, dorso-cranial et ventro-caudal,
• 2 pôles, cranial et caudal

Il est coiffé, comme un cimier de casque, par l'épididyme qui s'étend tout au long de son bord dorso-cranial.
Il est entouré d'une enveloppe résistante, l'albuginée qui envoie des cloisons à l'intérieur du testicule, le segmentant en lobules qui contiennent les tubes séminifères. L'albuginée présente un épaississement surtout localisé à la partie ventrale du bord dorso-cranial : le médiastinum testis qui va contenir le rete testis.

Il présente des vestiges embryonnaires

• Appendice testiculaire (ou hydatide sessile)
• Appendice épididymaire (ou hydatide pédiculéé)
• Enfin, Il est fixé dans la bourse par un ligament, le gubernaculum testis

ANATOMIE DESCRIPTIVE DES VOIES SPERMATIQUES :

I - VOIES SPERMATIQUES INTRA-TESTICULAIRES :

• tubes séminifères contournés
• tubes séminifères droits
• rete testis, réseau de canalicules anastomosés contenu dans un épaississement de l'albuginée : le médiastinum testis
• canalicules efférents se déversant dans le conduit épididymaire

II - VOIES SPERMATIQUES EXTRA-TESTICULAIRES :

présentent successivement des structures paires :

• 1) L'épididyme
• 2) Le conduit déférent
• 3) La vésicule séminale
• 4) Le canal éjaculateur

1) L'épididyme :

organe allongé d'avant en arrière, accolé au bord dorso-cranial du testicule. On peut lui reconnaître :

• une extrémité antérieure renflée, la tête, plaquée contre le testicule auquel il est uni par le médiastinum testis
• un corps prismatique, triangulaire, séparé du testicule
• une extrémité postérieure, aplatie, libre, la queue qui se continue avec le conduit déférent en formant avec lui un angle très aigu ouvert en avant (anse épididymo-déférentielle).
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2) Le conduit déférent :

s'étend depuis la queue de l'épididyme jusqu' à la base de la prostate; Il chemine sur la face médiale du testicule puis traverse successivement la racine des bourses, la région inguinale, la fosse iliaque et la cavité pelvienne.
Sa longueur est de 35 à 45 cm. Son diamètre extérieur de 2 à 3 mm. Sa paroi très épaisse lui confère une résistance particulière qui permet de le palper facilement car "il roule" sous les doigts.

3) La vésicule séminale :

réservoir de spermatozoïdes et de sucs prostatiques (sperme) entre les éjaculations, de forme piriforme, elle s'unit au conduit déférent.

• La vésicule séminale coudée sur elle-même a une surface mamelonnée et bosselée.
• Sa longueur moyenne, une fois dépliée, est de 5 à 10 cm.

4) Le canal éjaculateur :

formé par l'union de la vésicule séminale et du conduit déférent correspondant, est situé dans sa quasi-totalité dans l'épaisseur de la prostate. Il débouche dans la l'urètre au niveau d'une zone bombée, le colliculus séminal (ou veru montanum).

RAPPORTS DU TESTICULE ET DES VOIES SPERMATIQUES

I - LES BOURSES :

C'est un sac divisé en deux par un raphé médian. Chacune d'elles renferme le testicule, l'épididyme et la portion initiale du conduit déférent.
A l'intérieur de la bourse, le testicule et l'épididyme sont en partie recouvert d'une séreuse à 2 feuillets, d'origine péritonéale, la tunique vaginale. Elle recouvre la totalité de la face latérale du testicule et en partie seulement la face médiale de la glande. La vaginale se poursuit en cranial par le vestige du processus vaginal.






Les bourses sont constituées par une évagination de la paroi abdominale (on va donc retrouver tous les éléments constitutifs de cette paroi) : de la profondeur à la superficie :
• une tunique fibreuse profonde, le fascia spermatique interne, expansion du fascia transversalis.
• une tunique musculaire, appelée crémaster dépendant de l'oblique interne et du transverse
• une tunique fibreuse superficielle, le fascia spermatique externe, mince, expansion du muscle oblique externe.
• du tissu cellulaire sous cutané, extension du fascia superficialis
• la peau, fine et plissée, appelé scrotum doublée par un muscle peaucier, le dartos
A partir de la bourse va se former le CORDON SPERMATIQUE par conjonction du conduit déférent et des vaisseaux testiculaires et épididymaires.

II - LE CORDON SPERMATIQUE :

• il suspend le testicule et l'épididyme
• contenu dans une tunique fibreuse, il est centré par le vestige du processus vaginal et contient le conduit déférent, les vaisseaux du testicule et de l'épididyme
• il suit le trajet du canal inguinal jusqu'à son orifice profond
• on lui distingue donc 2 portions :
• portion funiculaire, entre testicule et épididyme d'une part et l'anneau inguinal superficiel
• portion inguinale, dans le canal inguinal, entre orifice inguinal superficiel et orifice inguinal profond. On y retrouve aussi des nerfs, ilio-inguinal et génito-fémoral.

III - LE CONDUIT DEFERENT :

il se dissocie des vaisseaux testiculaires à l'anneau inguinal profond et va présenter 2 portions:

• Trajet latéro-vésical, où il rentre en rapport avec les vaisseaux iliaques externes
• Trajet rétro-vésical , où après avoir pré-croisé l'uretère, il gagne la base de la vessie où ses rapports seront les mêmes que ceux des vésicules séminales

IV - VESICULES SEMINALES :

situées au dessus de la prostate, en arrière de la vessie, en avant du rectum, elles sont explorables par le toucher rectal. Elles s'unissent aux conduits déférents pour former les canaux éjaculateurs

VASCULARISATION :

1) ARTERES :

Le testicule est très sensible à l'ischémie. Quelques heures d'ischémie (torsion de testicule) peut entraîner une disparition totale des cellules spermatogèniques. Il existe 3 pédicules artériels :

• 1.1) artère testiculaire, elle naît de la face ventrale de l'aorte abdominale, au niveau L2, va rejoindre le cordon spermatique dans le canal inguinal et se termine en 2 branches, latérale et médiale pour les 2 faces du testicule.
• 1.2) artère déférentielle, c'est l'artère du conduit déférent, branche collatérale du tronc ventral de l'artère iliaque interne (artère vésiculo-déférentielle)
• 1.3) artère crémastérique, née de l'artère épigastrique inférieure, branche collatérale de l'artère iliaque externe. Elle vascularise les enveloppes du cordon spermatique et des bourses.

Ces artères s'anastomosent entre elles (importance chirurgicale lors du tratement des cryptorchidies.

2) VEINES :

ont une disposition symétrique aux artères. D'abord sous forme de plexus entrelacés disposés , à l'intérieur du cordon spermatique, en un réseau ventral et un réseau dorsal. Elles finissent par se regrouper en une seule veine.

• 2.1) La veine testiculaire droite se jetant dans la veine cave inférieure
• 2.2) La veine testiculaire gauche se jetant dans la veine rénale gauche. Possibilité de distension variqueuse des veines du cordon spermatique, essensiellement du coté gauche = varicocèle.

) LYMPHATIQUES :

ils gagnent, sans relais intermédiaire, les nœuds lymphatiques latéro-aortiques immédiatement sous-rénaux ( L2 ) Ce long drainage explique la difficulté du traitement des cancers du testicule.

APPLICATIONS CLINIQUES :

• Absence d'oblitération du CPV :
• Hydrocèle
• Hernie
• Trouble de la migration testiculaire
• Cryptorchidie (testicule impalpable dans la bourse ou le canal inguinal et qui, soit ne s'est pas developpé, soit est resté bloquer en position abdominale)
• Ectopie testiculaire, palpable mais situé au dessus de la bourse.
• Torsion
• du testicule. Il faut aller vite.
• d'appendice (hydatide) testiculaire ou épididymaire qui peut donner une symptomatalogie évocatrice d'une torsion testiculaire
• dans tous les cas un principe à suivre : "toute grosse bourse douloureuse aigüe doit être explorée chirurgicalement"

LA PROSTATE

Glande annexe de l'appareil génital, développée autour de la portion initiale de l'urètre, au carrefour des voies urinaires et des voies spermatiques. Sa sécrétion contribue au volume du sperme.
Son atteinte compromet la fertilité, l'éjaculation et la miction.

ANATOMIE DESCRIPTIVE :

I - CONFIGURATION EXTERNE :

La prostate a la forme générale d'une châtaigne, c'est à dire d'un cône aplati et présente :

• une face ventrale, plane, presque verticale
• une face dorsale, convexe en caudal et dorsal, présentant un sillon médian émoussé qui parait diviser la glande en deux lobes latéraux
• 1 sommet ou apex caudal, encore appelé bec de la prostate, duquel parait émerger l'urètre
• 1 base crâniale qu'un discret bourrelet transversal divise en 2 portions :
• 1 ventrale répondant à la vessie
• 1 dorsale répondant aux canaux déférents et aux vésicule séminales et dans laquelle plongent les canaux éjaculateurs

Les dimensions moyennes de la prostate sont :

• hauteur : 30 mm
• largeur : 20 mm
• épaisseur : 25 mm
• Poids : 20 à 25 g

La prostate est ferme et élastique permettant de la reconnaître par le toucher rectal.

II - CONFIGURATION INTERNE :

La prostate est traversée par l'urètre et les voies spermatiques. Par rapport à ces formations, on distingue :

• une prostate ventrale ou isthme situé en avant de l'urètre
• une prostate craniale développée entre l'urètre et au dessus des conduits éjaculateurs
• une prostate caudale développée entre de l'urètre et au dessous des canaux éjaculateurs, en caudal et dorsal

La prostate craniale parait stimulée par les œstrogènes, la portion caudale par les androgènes.
L'adénome prostatique se développe au dépens de la prostate craniale. Le cancer de la prostate se développe à partir de la portion caudale.

RAPPORTS DE LA PROSTATE :

I - RAPPORTS INTRINSEQUES :

La prostate contient l'urètre prostatique qui est entouré du sphincter lisse, cependant que le sphincter strié refoulé par le développement de la prostate n'adopte une disposition véritablement en sphincter qu'au niveau du bec de la prostate. A sa partie moyenne, l'urètre présente :

• une saillie dorsale, le veru montanum ( ou colliculus séminal). A sa partie supérieure, existe 2 replis, les freins du colliculus dont l'hypertrophie peut entraver la miction, surtout chez le garçon (valves de l'urètre)
• au centre duquel s'ouvre l'utricule prostatique, résidu embryonnaire, d'environ 1 cm de long. Il est borgne.
• avec de chaque cotés, les orifices des canaux éjaculateurs qui traversent obliquement la prostate.
• Le veru montanum (colliculus séminal) est constitué de tissu érectile. Lors de l'érection, il se dilate, basculant vers la paroi ventrale de l'urètre, empêchant d'une part la miction lors de l'éjaculation et évitant que cette éjaculation ne soit rétrograde.

II - RAPPORTS EXTRINSEQUES

La prostate rentre en rapport :

• en ventral, la région rétro pubienne qui contient d'important plexus veineux vésical
• en latéral, les pédicules vasculaires génito-vésicaux
• en dorsal, le cap du rectum et ampoule rectale (T.R ++)
• en cranial et ventral, la vessie
• en cranial et dorsal, les uretères, les vésicules séminales et les conduits déférents
• en caudal, l'urètre qui s'engage dans le plancher pelvien.

VASCULARISATION :

• Artères : essentiellement par l'artère prostatique, branche collatérale du tronc ventral de l'artère iliaque interne (artères génitales principales.
• Veines : se drainent vers la veine iliaque interne
• Lymphatiques : nœuds iliaques internes et externes.

Nerfs :

Plexus hypogastrique

MOYENS D'EXPLORATION :

• T.R : c'est l'examen de base
• A.S.P. : calcifications prostatiques
• Échographie pelvienne mais surtout échographie transrectale
• TDM et IRM : peu utilisées
• Dosage du PAS (Prostat Spécific Antigene) dont l'élévation doit faire rechercher une prostatite ou un cancer;
• Ponction-biopsique, par voie transrectale.

LE PENIS

Le pénis est l'organe de la copulation et de la miction chez l'homme. Il est fixé devant la symphyse pubienne, pendant devant les bourses à l'état de repos. Il est constitué de formations érectiles entourées d'une enveloppe cutanée commune, le fourreau de la verge.
DIMENSIONS : En moyenne (+++), selon l'état de flaccidité ou d'érection,

• Au repos, sa longueur est de 10 à 12 cm et sa circonférence de 8 à 9 cm.
• En érection, sa longueur passe à 16 à 18 cm et sa circonférence a 11 à 12 cm.

1-LES ORGANES ERECTILES:

2 corps caverneux et 1 corps spongieux formés par un tissu aréolaire qui, lorsqu'il se remplit de sang, entraîne l'érection.

• 2 corps caverneux,
• latéraux, pairs et symétriques
• plaqués en arrière contre les branches ischiopubiennes,
• recouverts par les muscles ischio-caverneux qui les fixent,
• d'abord séparés à leur origine, ils se rejoignent pour former une gouttière ventrale où se loge le corps spongieux
• 1 corps spongieux
• médian
• présentant à sa partie postérieure une portion renflée en massue, le bulbe
• entouré à son origine par la sangle musculaire du muscle bulbo-spongieux
• puis engainant l'urètre antérieur
• se terminant en formant le gland

* Le gland est séparé du corps de la verge par un sillon, le sillon coronal ou balano-préputial qui forme, tout autour du gland, une gouttière interrompue à la partie médiane de la face inférieure par un repli cutané, le frein.
Le sillon coronal renferme des glandes sébacées dont la sécrétion constitue le smegma qui peut s'accumuler dans le sillon balano-préputial (manque d'hygiène, adhérences préputiales).
Les enveloppes du pénis forment autour du gland un repli cylindrique, le prépuce, qui se dispose en manchon autour du gland (c'est se prépuce qui est entièrement coupé lors d'une circoncision.

2) LES ENVELOPPES DU PENIS :

• une albuginée épaisse qui entoure chacun des corps érectiles
• le fascia pénis qui entoure un espace celluleux important qui explique les possibilités de "glissement" du fourreau sur les formations érectiles.
• le dartos
• la peau ou fourreau de la verge.

VASCULARISATION :

1) Artères :

• Profondes, toutes provenant de l'artère Pudendale (honteuse) interne, branche de l'iliaque interne qui donne les artères caverneuses, l'artère bulbo-urétrale, les artères dorsales du pénis.
• Superficielles, provenant de l'artère Pudendale (honteuse) externe, branche de l’artère fémorale, destinées au fourreau de la verge

2) Veines :

• la veine dorsale profonde du pénis, draine les formations érectiles, puis se jettent dans les plexus pré et latéraux vésicaux enfin dans les veines iliaques
• la veine dorsale superficielle du pénis, pour le fourreau, va se drainer dans la grande veine saphène.

3) Lymphatiques :

nœuds inguinaux et iliaques externes

4) Nerfs :

• provenant du système sympathique, c'est à dire du plexus hypogastrique, accompagne essentiellement l'artère caverneuse. C'est eux qui rendent possible l'érection.
• du système cérébro-spinal : ce sont des branches du nerf pudendal interne, provenant du plexus sacré

MALFORMATIONS :

• Hypospadias
• antérieur (balanique ou coronal)
• moyen
• postérieur (vulviforme) +++ (ambiguïté sexuelle)
• Epispadias

• Phimosis : plastie ou circoncision
• Adhérences balano-préputiales: smegma
• Brièveté du frein de la verge : rupture douloureuse et hémorragique lors du premier rapport sexuel.