LE DIAPHRAGME PELVIEN

INTRODUCTION

Le pelvis est un ensemble dont la forme générale peut être assimilée à un entonnoir avec une partie craniale, un peu évasée et une partie caudale bien plus étroite
Il est fermé à sa partie caudale par un ensemble de structures musculo-aponévrotiques que l'on peut regrouper sous le nom de plancher pelvien.

• La zone où le diamètre change correspond à l'implantation d'un ensemble musculaire et aponévrotique appelé le diaphragme pelvien. Ce rétrécissement forme une première barrière à la progression des viscères abdominaux vers la partie caudale du tronc. Le diaphragme pelvien est donc situé entre le détroit supérieur et le détroit inférieur.
• Il sera complèté par une seconde structure transversale, le périnée, lui même décomposé en un périnée profond, et un périnée superficiel, encore nommé hypopérinée. Les plans cutanés qui ferment en caudal le tronc et le pelvis portent le nom de vulve.

DESCRIPTION:

Le rideau incomplètement fermé du diaphragme pelvien est constitué de deux muscles pairs recouverts et renforcés d'un fascia:
les muscles sont:

• le muscle élévateur de l'anus
• le muscle coccygien

Ces deux muscles forment un hamac tendu transversalement ouvert en son centre par une fente sagittale qui laissera passer les parties temoinales des organes urinaires, digestifs, génitaux.

2-1-Le muscle élévateur de l'anus:

c'est le plus développé; il forme une nappe dont les insertions d'origine sont tendues du versant endo pelvien du bassin, depuis le pubis jusqu'à l'épine sciatique
Sa terminaison, incomplète se fait sur les organes pelviens centraux, et sur le muscle contro latéral dans sa partie dorsale.

sa description a évolué en fonction du temps, des différents moyens d'exploration des structures anatomiques, et des notions modernes de physiologie. En voici la synthèse:

2-1-1-conception classique:

On décrit classiquement au muscle élévateur deux parties que nous appellerons composantes:

• une composante sphinctérienne, disposée paradoxalement en situation latérale, dont les fibres convergent vers le centre du bassin,
• une composante élévatrice, centrale faite de fibres longitudinales allant du pubis au coccyx

Cette description, incomplète et souvent mal comprise, est battue en brêche par les études plus récentes qui distinguent dans ce muscle plusieurs parties que nous appellerons faisceaux (et non pas muscles comme c'est souvent le cas.):

2-1-2-conception actuelle:

On décrit ainsi:

• un faisceau interne,sagittal, paramédian, juxta viscéral, sagittal et intra pelvien que l'on peut appeler pubo rectal : Il chemine en effet depuis le versant dorsal du corps du pubis jusqu'au rectum qu'il cravate et auquel il donne ses fibres pré, latéro, et rétro rectales. Dans son trajet il donne des fibres à la partie terminale de l'urètre et à son sphincter strié, aux bords latéraux du vagin, fibres que l'on qualifie parfois de muscles pubo uretraux, cnstricteur du vagin etc....
• un faisceau plus latéral mais qui reprend la même direction globale, ventro dorsale du précédent; c'est le faisceau pubo coccygien.Si sa configuration générale est proche du faisceau pubo rectal,certains caractères l'en différencient:
  • il ne présente pas de lien avec les viscères pelviens; et il est situé plus latéralement et plus superficiellement que le précédent
  • il va du pubis vers le coccyx et se termine sur ce dernier, ainsi que sur un trousseau fibreux dénommé raphé ano coccygien ( rétro rectal) qui unit la face dorsale du cap anal au coccyx.
• un faisceau plus latéral encore, dont les fibres naissent d'une ligne partant du pubis, passant sous l'orifice interne du canal sous pubien, rejoignant ensuite l'épine sciatique, dénommé faisceau ilio pubien. Sa disposition est franchement radiaire et convergente vers la partie dorsale du pelvis,et bénéficie des renforcements fibreux du fascia pelvien comme ce sera décrit plus loin.
  

  
  

  Dans son ensemble, le muscle élévateur de l'anus est donc tendu de :
  1. de la face endo pelvienne du pubis
  2. l'arcade tendineuse de l'élévateur de l'anus
  3. l'épine sciatique
  4. le bord ventral du ligament sacro épineux
  vers :
  1. les parties terminales des organes pelviens
  2. le centre tendineux du périnée
  3. le pourtour du rectum (cap)
  4. le raphé rétro rectal (ano coccygien)
  La configuration générale de ce muscle et de son homologue contro latéral forme un hamac,concave en ventral et cranial, ouvert en son centre et à sa partie antérieure. Cette fente est appelée hiatus uro génital et s'étend du pubis au rectum.
  La partie dorsale est , elle, complètement fermée par une solide bande fibreuse dénommée raphé rétro rectal
  Le diaphragme pelvien laisse deux orifices vers le caudal: Le hiatus uro génital, et le hiatus anal. De façon analytique, on oppose:
  1. le faisceau pubo rectal, et ses faisceaux annexes: (urétral, vaginal: m. constricteur du vagin,) dont la proximité avec les viscères implique une fonction élévatrice, par traction vers le ventral et le cranial des structures impaires médianes; on la qualifie donc "d'élévatrice". Il partage certaies fibres avec le sphincter strié de l'anus, d'où son rôle dans la continence.
  2. le faisceau pubo coccygien, n'ayant aucune insertion sur les organes, ne peut les attirer vers l'avant; sa contraction entraine un rétrécissement transversal du hiatus urogénital; il a donc une fonction "constrictrice"
  3. les faisceau ilio coccygien a, lui, des fibres obliques et sa contraction tend le hamac; il est donc également "constricteur".
  La partie la plus proche du périnée (déclive) se trouve entre le hiatus uro génital et le hiatus rectal. Cette zone est l'entrecroisement de nombreuses fibres issues des différents faisceaux et constitue le centre tendineux du périnée (noyau fibreux central). C'est la clé de voûte de ce diaphragme pelvien sur laquelle se concentrent toutes les forces à direction caudale, et la zone de faiblesse potentielle de cet ensemble. Au plan pratique, on considère que la partie "sphinctérienne" a une fonction de soutien des organes pelviens dans les conditions habituelles (station debout), alors que la partie élévatrice, en tirant vers l'avant et le haut les organes qui'elle cravate ', agit comme un verrou supplémentaire répondant au besoin d'un contrôle d'urgence, des sphincters.Il serait plus légitime d'attribuer le qualificatif de sustentatrice à la partie sphinctérienne, et de constrictrice à la partie élévatrice.

  2-2-Le muscle coccygien (ischio coccygien):

  Déja décrit précédemment (car il appartient aussi aux muscles pariétaux) , le muscle coccygien est un petit muscle, grossièrement triangulaire, placé à la jonction de la paroi dorsale du pelvis, et de son plancher partiellement.

  
  

  • son origine se fait sur l'épine sciatique sur son versant endo pelvien.
  • il présente un trajet en éventail s'élargissant obliquement en dorsal et médial,et rejoint le bord latéral et la face ventrales du sacrum et du coccyx
  • il se termine sur les deux dernières vertèbres sacrées et sur le coccyx.
  Il est séparé du muscle piriforme; cet espace répond au canal infra piriforme où passe notamment le nerf sciatique. son innervation est assurée par une branche collatérale des rameaux caudaux du plexus sacré.
  Plaqué contre la face ventrale du ligament sacro épineux, il renforce la jonction de la paroi dorsale avec le plancher pelvien. Il n'a pas d'action spécifique mobilisatrice; c'est un muscle vestigial de l'appendice caudal des mammifères. On lui attribue un modeste rôle sphinctérien pour le rectum.

  2-3 innervation:

  L'innervation du muscle élévateur est assurée par des branche du plexus sacré et notamment par :
  • le nerf du muscle élévateur de l'anus qui l'aborde par sa face craniale
  • le nerf pudendal qui lui attribue le nerf rectal inférieur par sa face caudale, plus spécifiquement destiné au faisceau pubo rectal
  • une branche collatérale de S4 pour le faisceau ilio coccygien et le muscle coccygien.

  LE FASCIA PELVIEN :

  Ce rideau musculaire est considérablement renforcé par la présence d'un fascia,le fascia pelvien,(les fascia sont des enveloppes placées autour de la plupart des muscles), mais qui prend ici un aspect particulier, car il présente des renforcements, appelés arcades, sur lesquels viennent se fixer les muscles pelviens et notamment le muscle élévateur.
  On distingue ainsi sur le versant endo pelvien du diaphragme pelvien:
  • Le ligament spino sacré est tendu de l'épine sciatique au sacrum; il se place en ventral du muscle coccygien
  • la bandelette pré sciatique b> à orientation verticale part de l'épine sciatique, rejoint l'articulation sacro iliaque en ventral du muscle piriforme et du plexus sacré
  • L'arcade tendineuse de l'élévateur de l'anus , horizontale, est tendue du bord caudal du canal sous pubien à l'épine sciatique; elle donne insertion à l'essentiel des fibres du faisceau ilio coccygien
  • l'arcade tendineuse du fascia pelvien plus caudale et tendue du pubis à l'épine sciatique
  Ces arcades se concentrent sur l'épine sciatique et sont compraées à une étoile tendineuse dont le centre est sur cette épine.

  
  

  LES ZONES DE FAIBLESSE:

  Le diaphragme pelvien est donc formé de deux muscles placés l'un derrière l'autre selon un schéma de symétrie passant par un plan sagittal médian. Il persiste toutefois, dans cet axe, deux orifices d'inégale importance:
  • le hiatus anal en dorsal, solidement entouré de tissu fibreux aboutissant à la formation du raphé rétro rectal solide.
  • Le hiatus urogénital en ventral, bien plus large et moins fibreux, qui sera secondairement en partie colmaté par les plans du périnée, plus caudal.
  • entre ces deux orifices se situe le centre tendineux du périnée (noyau fibreux central) issu de l'entrecroisement des fibres musculaires des faisceaux pubo rectaux pour l'essentiel, et complèté par des éléments du périnée. Cette zone, constamment sous tension, est le point de faiblesse de cette formation souvent mise à mal lors d'accouchements difficiles et sa déchirure prévenue par la réalisation d'épisiotomies (section chirurgicale contrôlée des muscles du plancher pelvien)
  Le périnée, placé en caudal du diaphragme pelvien, complètera le plancher pelvien