LE PERINEE

INTRODUCTION

Les trois termes, plancher pelvien, diaphragme pelvien et périnée sont fréquemment utilisés de façon indifférenciée pour désigner ce qui ferme en bas le bassin
Si l'on veut être un peu plus précis,on admet

• que le plancher pelvien, terme plus général, englobe toutes les structures qui ferment le caudal le pelvis,
• que le diaphragme pelvien est la structure intermédiaire, musculo aponévrotique incomplète, qui réduit le calibre de l'orifice caudal du pelvis.
• Enfin que Le périnée est l'ensemble des muscles et aponévroses qui ferment en caudal le plancher pelvien, et sur lesquels se greffent les organes génitaux externes. De ce fait, il sera pour cette partie nécessaire de distinguer une partie profonde, le périnée profond, commun à l'espèce humaine en général et une partie superficielle (hypopérinée) , différente chez l'homme et chez la femme.
  

  DESCRIPTION GENERALE :

  Le périnée s'observe réellement en position dite -de taille- depuis les plans cutanés dans une zone que l'on peut délimiter par un losange dont les angles se situent de la symphyse pubienne au coccyx pour les extrémités ventrale et dorsale, et d'une tubérosité ischiatique à l'autre pour les angles latéraux.
  ce losange est séparable en deux triangles opposés par leur base, par une ligne joignant les tubérosités ischiatiques, le triangle uro génital étant en avant, et le triangle anal en arrière. Si ce dernier est constant quelque soit le sexe, il n'en va pas de même pour les plans superficiels du triangle uro génital qui seront décrits chez l'homme et chez la femme.
  

  

  sur une coupe verticale frontale, le périnée comprend deux zones superposées, séparées par trois facias.
  
  • Un périnée profond, les plus proche de la cavité abdominale, situé en caudal du diaphragme pelvien
  • un périnée superficiel, musculo aponévrotique mais contenant également les structures viscérales de l'appareil génital externe
  Ces deux compartiments sont séparés horizontalement par trois fascia: (enveloppes ou lames de tissu conjonctif):
  • un fascia superficiel, aponévrotique sous cutané qui rejoint en avant celui de la paroi abdominale antérieure (fascia superficialis), latéralement les branches ischio pubiennes et le fascia fémoral et en dorsal le fascia pré sacré
  • un fascia moyen périnéal dont la partie principale contribue à former la membrane du périnée,localisée uniquement dans le triangle uro génital, tendu d'une branche ischio pubienne à l'autre. Il ferme la partie antérieure du périnée
  • un fascia profond recouvrant le muscle obturateur interne, et renforcé par les bandelettes et arcades servant d'insertion au muscle élévateur de l'anus.
  
  

  

  Disposés horizontalement l'un au dessus de l'autre, les deux étages du périnée sont traversés verticalement en leur centre par la partie terminale des viscères
  • vessie en avant,
  • appareil génital au milieu
  • et rectum en arrière
  de part et d'autre de ces viscères, impairs et centraux, peristent à chaque niveau des espaces latéraux où chemineront les éléments vasculo nerveux destinés aux viscères que l'on nomme
  • espaces pelvi rectal supérieur et
  • espace pelvi rectal inférieur.

LES PÉRINÉES :

2-Le périnée profond:

situé juste en caudal du plan des élévateurs, le périnée profond est présent dans les deux sexes, mais sa constitution est interprêtée différemment chez l'homme et chez la femme; en outre si en ventral il est parfaitement délimité, (il se superpose au triangle uro génital), en postérieur, au niveau du triangle anal, il n'existe pas.

2-1 Le périnée profond: triangle uro génital:

• 2-1-1 Dans sa description classique

  
  il est formé d'un muscle, le muscle transverse profond renforcé par un fascia, la membrane du périnée.
  • le muscle transverse profond, est disposé transversalement (comme son nom l'indique) près de la base du triangle; il s'insère de chaque côté sur les branches ischio pubiennes; les deux faisceaux triangulaires qui le constituent se rejoignent par leur sommets à la partie centrale de cette zone, partie occupée par un renforcement fibreux portant le nom de centre tendineux du périnée. Ce muscle est plus développé et mieux individualisé chez l'homme que chez la femme.
    Des fibres de la partie antérieure de ce muscle contribue à former le sphincter strié de l'urètre;
  Le muscle est en rapport étroit avec son aponévrose de recouvrement dont le feuillet caudal est considéré comme
  • la membrane du périnée, issue du fascia moyen du périnée; nappe fibreuse qui classiquement entoure le muscle transverse profond; et n'existe pas dans le triangle anal. Cette partie caudale, épaisse, du fascia forme l'élément principal de solidité du périnée profond, alors que sa partie craniale, fine, semble sans intéret .
  en avant du muscle transverse profond se place le ligament transverse du périnée qui ferme l'angle pubien jusqu'au ligament arqué de la symphyse pubienne.
  
  

• 2-1-2 -dans sa conception actuelle:

  
  

  le muscle transverse profond

  Si l'existence du muscle transverse profond semble correspondre chez l'homme à cette description habituelle , elle est chez la femme, sujette à discussion quant à sa constitution, (démembrement des différents faisceaux qui le constituent), mais aussi quant à ses insertions d'origine.
  au plan de sa constitution
  • On lui attribue désormais une plus grande importance dans le contrôle sphincterien de l'urètre, par plusieurs faisceaux aux actions différentes (qui leur valent le nom de muscles) : ce sont des éléments constitutifs de l'appareil sphinctérien de l'urètre en partie liés à la paroi vaginale:
    • le sphincter strié de l'urètre: fibres circulaires entrourant la partie haute de l'urètre
    • le muscle compresseur de l'urètre: fibres arciformes tendues transversalement en vant de la partie caudale de l'urètre
    • le muscle urètro vaginal: fibres concaves en dorsal encerclant à la fois l'urètre et le vagin.
    
    au plan de ses insertions:
  • les insertions classiques de ce muscle sur les branches ischio pubiennes, sont remises partiellement en cause chez la femme : il semble exister des zones d'insertion sur le faisceau pubo rectal de l'élévateur de l'anus qui interviendrait ainsi dans le contrôle volontaire de la miction
  
  
  

  la membrane du périnée

  
  ou aponévrose moyenne du périnée est Appellée parfois encore, ligament périnéal transverse. C'est en réalité la partie inférieure, d'un ensemble aponévrotique entourant les muscles transverse profond et sphinctérien de l'urètre. D'une façon générale on considère qu'elle n'existe pas dans le triangle anal et qu'elle possède de nombreuses connections avec les autres plans du fascia pelvien
  La littérature anatomique est riche de conceptions diverses de cette aponévrose,( Hovelacque, Delbet, Denonvilliers & Testut,Farabeuf et Charpy etc ) notamment quant à ses liens avec le reste des enveloppes pelviennes.

  
  

  2-1 Le triangle anal:

  disposé en miroir par rapport au triangle uro génital, le triangle anal se situe entre les deux tubérosités ischiatiques et la pointe du coccyx
  il est seulement perforé par l'orifice anal placé entre le centre tendineux du périnée en ventral et le raphé rétro rectal en arrière
  Contrairement au triangle uro génital, il ne comporte que le plan superficiel et est dépourvu de plan périnéal profond; L'espace entre la face caudale du muscle élévateur ( qui en constitue le plafond) et les plans du périnée superficiel ( qui forment le plancher: plans cutanés et sous cutanés) est un espace rempli de graisse et prend le non d'espace pelvi rectal ou fosse ischio anale. Cet espace possède un prolongement de chaque côté de l'axe viscéral ,lequel s'insinue entre le plan du muscle transverse profond et celui du muscle élévateur pour, telle une corne, s'insinuer vers l'avant dans un volumme de plus en plus réduit et disparaitre au niveau du versant dorsal du pubis.

  
  

  
  Le seul muscle présent dans cette zone est le sphincter de l'anus avec ses trois faisceaux
  
  • le faisceau interne, épaississement de la couche musculaire lisse, représentant le sphincter autonome sous contrôle neuro végétatif
  • les couches externes , représentant le sphincter strié volontaire, fait de 3 faisceaux superposés de cranial à caudal
  • le faisceau longitudinal fait de fibres issues du muscle pubo rectal ,zone de clivage entre les deux sphincters

  
  

  2-Le périnée superficiel:

  2-1 chez la femme:

  -formant la vulve; élément le plus antérieur du périnée constitué de reliefs entre la membrane profonde du périnée et la surface des éléments cutanés:
  Il est constitué des muscles annexés aux organes génitaux externes érectiles.

  les muscles:

  
  
  • - Le muscle transverse superficiel du périnée
    • muscle pair mince disposé transversalement de l’ischion homolatéral jusqu’au centre tendineux
  • - Le muscle bulbo-caverneux en profondeur des grandes lèvres recouvrant la partie latérale de la glande vestibulaire majeure qui s’insère
    • Du centre tendineux du périnée par une insertion large et aplatie vers la partie ventrale des bulbes du vestibule sur lesquels ils se termine par ses fibres profondes, et vers la face dorsale du clitoris et le ligament suspenseur de ce dernier
    • Borde de ventral à dorsal l’ostium vaginal et l’urètre
  • - Le muscle ischio caverneux
  • Bilatéral et symétrique
  • S’insère latéralement sur les branches ischio pubiennes du petit bassin
  • recouvre les racines des corps caverneux
  • Se termine en arrière et au dessous du pubis en rejoignant les fibres terminales du muscle opposé.
  Sur la membrane profonde du périnée on trouve de chaque coté deux corps érectiles:
  
  

  Les corps érectiles

  
  
  • - Les bulbes des vestibules
    • Situés de part et d’autre de l’urètre.
    • Se terminent au niveau du gland du clitoris.
    • Au dessous de la membrane profonde du périnée
    • Latéralement à l’ostium vaginal.
    • Allongé dans un sens antéro postérieur.
    
    les corps ischio caverneux /
    • S’insèrent latéralement sur la branche ischio pubienne du petit bassin
    • Plus allongés que les bulbes des vestibules
    • Reviennent en avant pour former le corps du clitoris
    Les corps érectiles:
    • Sont des lacs veineux
    • Ont une fonction sexuelle
    • Recouverts par des muscles qui permettent de maintenir le remplissage sanguin
    y sont associées:
    • Les glandes vestibulaires majeures à l’extrémité postérieure des bulbes Dans l’épaisseur postérieur de la grande lèvre reliées dans un canal qui se déverse dans l’ostium vaginal
    • les glandes vestibulaires mineures, péri urétrales, de moindre importance

    2-1 chez l'homme:

    On retrouve les mêmes structures, avec le muscle transverse superficiel et les muscles bulbo spongieux et ischio caverneux Si la disposition des ischio caverneux est identique chez la femme et chez l'homme, les muscles bulbo spongieux diffèrent par leurs insertions initiales qui se rejoignent en médian sur le centre tendineux et sur un raphé médian issu du croisement de ses fibres musculaires en ventral.
    Ils recouvrent les bulbes spongieux- séparés chez la femme par l'ostium vulvaire- insérés côte à côte chez l'homme, et se prolongent en ventral par une expansion qui forme une sangle au dessus de la racine du penis.
    pour la description des corps érectiles voyez ce chapitre : ici ou là

    
    

    
    

    BIBLIOGRAPHIE:

    - R.YIOU: Anatomie du petit bassin: Pass santé - ELSEVIER-MASSON ed
    - KAMINA : anatomie clinique tome 4 - MALOINE ed
    - BOUCHET/ CUILLERET : ANATOMIE ; tome 4 -SIMEP ed.